Хламидиоз

Урогенитальный хламидиоз - инфекция, передаваемая в большинстве случаев половым путём, возбудителем которой является Chlamydia trachomatis – грамм - отрицательная внутриклеточная бактерия, относящаяся к порядку Chlamydiales, семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia.

Серотипы C. trachomatis A, B, Ba, C являются возбудителями трахомы; D-K – урогенитального хламидиоза; L1, L2, L3 – венерической лимфогранулемы.

В организме человека хламидии находятся в двух формах, которые отличаются структурными и биологическими свойствами:

• высоко инфекционной - (спороподобной, внеклеточной, которая не размножается и не чувствительна к воздействию антибиотиков) формой - является элементарное тельце (ЭТ)
• вегетативной – (которая размножается, внутриклеточной, чувствительной к воздействию антибиотиков) формой – является ретикулярное тельце (РТ).

На начальном этапе после заражения происходит фиксация ЭТ на плазмолемме клетки хозяина с последующим проникновением хламидий в клетку эндоцитозом. В течение первых 7-10 часов происходит инвагинация участка плазмолеммы с адсорбированным ЭТ в цитоплазму с образованием фагоцитарной вакуоли, где в дальнейшем в течение 6-8 часов ЭТ превращается в вегетативную форму – РТ, способное к росту и дальнейшему размножению.

Размножение хламидий ведет к образованию особых включений (телец Гельберштедтера - Провачека). В первые 18-24 часов развития они в количестве от 100 до 500 хламидий локализуются в цитоплазматическом пузырьке, состоящим из мембраны клетки. В дальнейшем, в течение 36-42 часов происходит процесс созревания РТ через переходные (промежуточные тельца) (ПТ) и развитие ЭТ следующего поколения. Полный цикл репродукции хламидий длится 48-72 часа и завершается гибелью пораженной хламидиями клетки, однако, при неблагоприятных условиях метаболизма для жизнедеятельности хламидий, этот процесс может растянуться во времени. Размножение хламидий в эпителиальных клетках приводит к нарушению целостности эпителиального слоя, десквамации его, а также лимфоидной инфильтрации тканей.

Кроме того, хламидии обладают способностью подавлять механизм слияния фагосом с лизосомами, с последующим торможением роста хламидий в моноцитах и макрофагах в промежуточном состоянии на стадии между ЭТ и РТ и образованием так называемых «аберрантных» РТ, которые продуцируют минимальное количество структурных антигенов, но усиленно экспрессируют белок теплового шока хламидий – hsp-60, который обладает высокой сходностью с таким же белком мембраны клетки хозяина, в результате его иммунная и фагоцитарная система не способны распознать этот антиген как чужеродный, и поэтому антитела к нему могут также вызывать аутоиммунные поражения тканей, через усиление синтеза аутоантител, в т.ч антиспермальных, ведущих к иммунологическому бесплодию.

Устойчивость неразвивающихся РТ к противохламидийным антибиотикам связана с прекращением у них метаболических процессов, а также с переживанием возбудителем периода лекарственной терапии при их пребывании в особых мембранозащищенных зонах эпителия, трихомонадах, а также в нейтрофильных лейкоцитах, макрофагах, лимфоцитах, в эндотелиоцитах, лимфатических капиллярах и во внеклеточных фагосомах. Таким образом, персистирующая хламидийная инфекция является аутоиммунным процессом, способствующим поддержанию хронических воспалительных процессов, и не требующих в своем дальнейшем течении наличия микробного агента.

Хламидии поражают цилиндрический эпителий уретры, цервикального канала, конъюнктивы глаз и прямой кишки, изредка ротоглотки. У взрослых женщин хламидии не способны вегетировать в неизмененном многослойном плоском эпителии влагалища, в связи с высокой чувствительностью к кислой среде его содержимого, поэтому первичным очагом поражения, как правило, является слизистая оболочка шейки матки цервикального канала. В детском и подростковом возрасте хламидии, наоборот, могут вызывать поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек (не завершенность физиологических защитных механизмов, небольшое количество слоев поверхностного эпителия, щелочная PH вагинального отделяемого).

Хламидии также иногда поглощаются периферическими моноцитами и распространяются по всему организму, оседают в различных тканях, превращаются в тканевые макрофаги, которые могут сохранять жизнеспособность в течение нескольких месяцев, будучи при этом антигенным стимулятором, способствуя образованию фиброзных гранулем в здоровой ткани.

Инфицирование взрослых лиц хламидиозом происходит половым путем через контакт с больными хламидиозом, детей – перинатальным путем (антенатальным – через плаценту, интранатальным - в родах) и при половом контакте; реже, от больных матерей детям, чаще женского пола, еще реже девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми (контактно - бытовой путь). Риск заражения женщин повышается при использовании оральных контрацептивов, в связи с потерей устойчивости клеток эпителия к этой инфекции из-за изменения гормонального фона, а также при абортах и других оперативных вмешательствах на органах мочеполовой системы. При ВИЧ инфекции люди более предрасположены к заражению хламидиозом, а урогенитальный хламидиоз, в свою очередь, увеличивает восприимчивость к инфицированию ВИЧ – 1, причем штаммы ВИЧ, выделенные от таких больных, более вирулентные.

Урогенитальный хламидиоз является очень распространенной ИППП. По оценкам ВОЗ, ежегодно 131 миллион человек инфицируется C. trachomatis, с наиболее высокой заболеваемостью у лиц моложе 30 лет. Хламидиоз в настоящее время занимает 2 место среди ИППП после трихомониаза, опережая гонорею и сифилис. Очень часто хламидиоз ассоциируется с другими ИППП и условно – патогенными микроорганизмами. Микст-инфекции, в свою очередь, увеличивают патогенность каждого входящего в ассоциацию микроорганизма, влияют на инкубационный период и клиническое течение воспалительного процесса (наиболее яркая клиника характерна для ассоциации с трихомониазом и гонореей), затрудняют их диагностику и особенно лечение, способствуют хронизации их и рецидивированию.

Хламидиоз как моноинфекция встречается чрезвычайно редко, только в 2%. У женщин с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов ассоциация хламидий и гонореи достигает 30%, очень часты также ассоциации с трихомонадами, условно патогенной флорой (уреамикоплазмами, кандидами, гарднереллами, вирусными инфекциями (HSV, HPV), кишечной палочкой, стафилококками и энтерококками). Для микст-инфекции также характерна многоочаговость поражения (как урогенитальная, так и экстрагенитальная), сложности как с точной диагностикой, так и с последующим лечением.

Классификация заболеваний, вызванных наличием C. trachomatis

1. Хламидиоз нижних отделов мочеполовой системы: уретрит, цервицит, цистит, вульвовагинит.
2. Хламидиоз органов малого таза и других органов мочеполовой системы: парауретрит, эпидидимит, орхит, простатит, сопутствующий уретриту (у мужчин); вестибулит, сальпингоофорит, эндометрит, пельвиоперитонит (у женщин). а)Хламидиоз органов мочеполовой системы, точно не локализованный.
3. Хламидиоз аноректальной области.
4. Хламидийный фарингит, тубоотит, отит.
5. Хламидиозы экстрагенитальной локализации (артрит, пневмония, перигепатит).
6. Хламидийный конъюнктивит.

Хламидиоз нижних отделов мочеполовой системы

У женщин проявляется в виде:

• отечности и покраснения слизистой оболочки наружного отверстия уретры
• инфильтрации стенок уретры
• необильных выделений слизи и гноя из уретры
• отечности и покраснения слизистой оболочки шейки матки
• выделений слизи и гноя из цервикального канала
• эрозий и дисплазий слизистой оболочки шейки матки (в ассоциации с другими ИППП).

У мужчин:

• отечности и покраснение слизистой оболочки наружного отверстия уретры
• инфильтрации стенок уретры
• незначительных выделений слизи и гноя из уретры.

Хламидийный фарингит:

• У женщин и мужчин, в большинстве случаев отмечается клинически бессимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут беспокоить субъективные симптомы: сухость в ротоглотке; боль, усиливающаяся при глотании; иногда сочетается с тубоотитом и отитом
• при осмотре - отечность и покраснение слизистой оболочки ротоглотки и миндалин

Хламидийный конъюнктивит- клинически протекает в виде простого или фолликулярного конъюнктивита в острой, подострой или хронических формах с жалобами на:

• сухость, светобоязнь, покраснение и отечность конъюнктивы пораженного глаза
• незначительную болезненность пораженного глаза
• незначительное отделяемое в виде слизи и гноя в углах поражённого глаза.

Хламидиоз органов малого таза и других органов мочеполовой системы

У женщин:

для более чем 70% женщин характерно бессимптомное течение заболевания. При наличии же клинических проявлений беспокоят субъективные симптомы:

• вестибулит (незначительное или умеренное выделение слизи и гноя из половых путей, покраснение наружных отверстий протоков вестибулярных желез, их болезненность и отечность)
• сальпингоофорит (для острого течения воспалительного процесса - характерна боль в области нижней части живота схваткообразного характера, выделения слизи и гноя из половых путей и цервикального канала; для хронического течения заболевания - клинические проявления менее выражены, характерно нарушение менструального цикла; при остром течении - увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища; при хроническом течении заболевания - незначительная болезненность, уплотнение маточных труб, ограниченная их подвижность при пальпации)
• эндометрит - боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера (для острого течения заболевания характерна болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, выделения слизи и гноя из цервикального канала; для хронического течения заболевания - субъективные проявления менее выражены, часто отмечаются пост- и межменструальные незначительные кровянистые выделения; при пальпации - плотная консистенция и ограниченная подвижность матки)
• пельвиоперитонит (характерный внешний вид – общее тяжелое состояние, гектическая температура тела, гипотензия, тошнота, рвота, олигурия, резкая болезненность живота при поверхностной пальпации, в нижних отделах определяется напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины, нарушения дефекации).

У мужчин:

• эпидидимоорхит (характерны: выделения слизи и гноя из мочеиспускательного канала; при пальпации определяются увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток; болезненность в области придатка яичка и паховой области, чаще односторонняя; с иррадиацией в нижнюю часть живота, в область мошонки, на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца; наблюдается гиперемия и отек мошонки в области поражения)
• простатит, сопутствующий хроническому уретриту - боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия (при пальпации определяется болезненная, уплотненная, иногда увеличенная и отечная предстательная железа).

У мужчин и женщин возможно поражение хламидиями парауретральных желез, с проявлениями в виде: зуда, жжения, болезненности при мочеиспускании (дизурии); с характерными выделениями слизи и гноя из мочеиспускательного канала; наличия плотных болезненных образований, размерами с просяное зерно, в области выводных протоков парауретральных желез; болей в области наружного отверстия уретры; болезненности во время половых контактов (диспареунии).

Клинические симптомы детского хламидиоза аналогичны клиническим симптомам у взрослых лиц, с более выраженной и яркой клинической симптоматикой поражения слизистых оболочек вульвы и влагалища у девочек.

Хламидийные ИППП, неполовой локализации

Для реактивного хламидийного артрита (болезни, синдрома Рейтера) характерно течение в виде уретроокулосиновиального синдрома, который классически проявляется в виде триады (полной или неполной): уретрита, конъюнктивита, артрита. Синдром Рейтера может также сопровождаться поражением кожи и слизистых оболочек (кератодермия, цирцинарный или ксеротический баланопостит, изъязвления слизистой оболочки полости рта), а также симптомами поражения внутренних органов (сердечно-сосудистой, нервной системы и почек). В 80-95% случаях болезнь Рейтера ассоциируется с антигеном HLA-B -27. Наличие общей антигенной детерминанты у возбудителей болезни Рейтера и антигенов HLA ведет к недостаточной элиминации микроорганизмов, возникновению латентной инфекции и формированию аутоиммунного процесса из-за перекрестного реагирования HLA-B-27 c hsp60 хламидий.

При реактивном артрите страдают следующие суставы: коленный, голеностопный, плюснефаланговый, пальцев стоп, тазобедренный, плечевой, локтевой и другие. Заболевание чаще протекает в виде полиартритов (в среднем поражается 5-6 суставов). Выделяют 2 стадии течения болезни Рейтера: инфекционно–токсическая (с лечебным эффектом от антихламидийных антибиотиков) и аутоиммунная (когда устранение инфекционного фактора существенно не влияет на течение болезни, при которой формируются персистирующие или рецидивирующие очаги иммунного воспаления в суставах или других органах). Средняя продолжительность первой стадии заболевания - 4-6 месяцев.

Для реактивного артрита характерно волнообразное течение: в 50% случаев через различные интервалы времени наблюдаются рецидивы заболевания. У 20% больных выявляются различные мышечные атрофии и энтезопатии, с наиболее частым поражением ахиллового сухожилия и плантарной фасции, что вызывает нарушения ходьбы.

При диссеминированном хламидиозе у мужчин и женщин могут развиться пневмония, перигепатит, перитонит.

Хламидиоз аноректальной области

У мужчин и женщин, отмечается, как правило, клинически бессимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений характерны следующие клинические симптомы: при локальном поражении прямой кишки: зуд, жжение в аноректальной области, незначительные выделения из прямой кишки желтовато-розового цвета; при локализации процесса выше анального отверстия: болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, нередко с примесью крови.

Лабораторная диагностика:

Диагноз хламидиоза устанавливается на основании результатов лабораторных исследований молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК C. trachomatis (такими как ПЦР, ПЦР real-time или NASBA) в зависимости от локализации инфекционного процесса в организме, а также данных сексуального анамнеза: мазков со слизистой оболочки ротоглотки, отделяемого слизистой оболочки прямой кишки, слизистых оболочек женских половых органов, из уретры, спермы, секрета простаты, конъюнктивы, исследование первой порции мочи на C. trachomatis.

Обязательно обследование на хламидиоз при обнаружении других ИППП, (особенно после пролечивания часто сопутствующего ему трихомониаза и гонореи) и условно патогенной флоры (гарднереллеза, микоуреаплазмоза), вирусных (HSV, HPV), кандидоза, стафилококков и энтерококков, кишечной палочки, наличии эрозий или дисплазии шейки матки, воспалительных типов урогенитальных мазков, хронического простатита, бесплодия (как женского так и мужского или сочетанного), не вынашивания беременности в сроке до 12 недель (замершая или неразвивающаяся беременность), внематочной беременности в анамнезе, после незащищенного полового контакта.

Чувствительность молекулярно-биологических методов оценивается в 98-100%, специфичность - 100%. Строго необходимо соблюдение условий транспортировки клинического материала в лабораторию.

Ложноположительные результаты ПЦР являются следствием так называемой перекрестной контаминации продуктами амплификации. Ложноотрицательные результаты возникают вследствие присутствия в клиническом материале веществ, которые ингибируют ПЦР.

Более редко используются для диагностики хламидиоза такие методы как:

• культуральный- но из-за трудоемкости и длительности, проблемами с воспроизводимостью, необходимостью дорогостоящего оборудования, сред, инструментария, посуды, квалифицированного персонала – редко используется в рутинной клинической практике, а только лишь в научных исследованиях
• цитологический – но из-за низкой чувствительности, трудоемкости и высокой субъективности этот метод практически не используется
• иммуноферментный анализ (ИФА) – определение иммуноглобулинов классов: M, G, A.
• иммуноцитологический метод люминесцирующих антител: прямой (ПИФ), и непрямой иммунофлюоресцентный метод (НПИФ) – скрининговые методы. Ложноотрицательные результаты могут быть связаны с малым количеством или отсутствием эпителиальных клеток в мазке, а ложноположительные результаты – как следствие неспецифического связывания антител с неинфицированным материалом или другими видами Chlamydia, а также с недостаточной очисткой моноклональных антител – неспецифическое свечение.
• иммунохроматографический и ферментспецифический – косвенные (скрининговые) тесты лабораторной диагностики урогенитального хламидиоза.

Контроль излечимости:

• забор материала для контрольных исследований должен осуществляться не ранее, чем через месяц (для всех модификаций ПЦР) и через 14 дней (для NASBA) после окончания курса антибиотикотерапии препаратами активными в отношении C. trachomatis. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие чего предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала и минимизации, как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

Использование других методов лабораторных исследований, кроме молекулярно-биологических, таких как метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к C.trachomatis, микроскопический и морфологический методы для диагностики хламидиоза – в настоящее время не рекомендовано вследствие их более низкой чувствительности и специфичности чем ПЦР с большим количеством как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

Применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики и при лечении хламидийной инфекции не рекомендуется.

Для исключения воспалительных заболеваний органов малого таза и осложненного течения хламидиоза рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов малого таза (как трансабдоминально, так и трансавагинально и трансректально), а при необходимости и КТ или мпМРТ с контрастированием).

Рекомендуется консультация смежных врачей специалистов, таких как уролога, гинеколога, офтальмолога, оториноларинголога, проктолога, ревматолога, у детей – неонатолога, педиатра – с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования.

Консервативное лечение

Рекомендовано для лечения хламидиоза нижнего отдела мочеполовой системы, аноректальной области, хламидийного фарингита, хламидийного конъюнктивита пероральное назначение трех групп антибиотиков :

• Макролидов: азитромицина, джозамицина, кларитромицина.
• Фторхинолонов: офлоксацина, левофлоксацина
• доксициклина

Длительность курса лечения строго индивидуально и зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований, наличия часто сопутствующих других ИППП. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьировать от 10-14 до 21 дня, при наличии болезни Рейтера от 4 до 7 недель. Важно отметить, что использование недостаточных для излечения доз препаратов может индуцировать образование персистентных форм и L- форм возбудителя хламидиоза.

Лечение беременных, больных хламидиозом, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров – гинекологов.

Лечение хламидиоза у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом возможных противопоказаний.

Для лечения детей с массой тела до 45 кг рекомендуется назначать азитромицин per os, исходя из дозы 10 мг на кг массы тела длительностью не менее 7-10 дней.

Профилактика:

• исключение случайных половых контактов;
• использование средств барьерной контрацепции, тщательный туалет наружных половых органов с использованием антисептиков;
• обследование и лечение половых партнеров;
• обследование на другие ИППП;
• при неустановленном источнике инфицирования рекомендуется неоднократное обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С – через 3-6-9 месяцев.

При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется исключение как реинфекции, так и назначение препаратов другой фармакологической группы и лечения, с учетом часто сопутствующих других ИППП.