Микоуреаплазмозы (уреаплазмозы, микоплазмозы)

Mycoplasma genitalium – патогенный микроб, с абсолютной патогенностью, который может вызывать уретриты у мужчин; уретриты, цервициты и ВЗОМТ у женщин. Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum – условно-патогенные микроорганизмы, которые иногда (при снижении иммунитета) могут вызывать уретриты, цервициты, циститы, такие осложнения течения беременности как замершая (неразвивающаяся), осложнения после родов и абортов – чаще при сочетании с такими ЗППП, как трихомониаз, гонорея, хламидиоз. Главными факторами агрессивности микоплазм являются адгезины, способствующие адгезии микробов на клетках хозяина, что определяет ведущее значение в развитии инициальной фазы инфекционного процесса; эндотоксины; ферменты агрессии и продукты их метаболизма.

Микоплазмы относятся к Mollicutes, для которых характерно: наиболее мелкие свободноживущие саморазмножающиеся прокариоты, с размерами как у вирусов; отсутствие жесткой клеточной стенки, в отличии от бактерий, которая заменена на трехслойную цитоплазматическую мембрану; наличие в клетках одномоментно ДНК и РНК, возможность к вегетированию на питательных средах без наличия клеток, размножаться путем бинарного деления, разнообразие клеток, восприимчивость к некоторым антибиотикам – в отличии от вирусов. Микоплазмы обладают способностью к адгезии и вегетированию на мембране клеток эукариот, в отличии от хламидий.

Структура и размеры микоплазм могут меняться в зависимости от возраста культуры для выращивания, сред и условий культивирования. Микоплазмы относятся к роду Mycoplasma, куда входят около 100 видов.

Но вызывают развитие воспалительных процессов мочеполовых органов у мужчин и женщин только некоторые микоуреаплазмы:

• Строго абсолютный патогенный микроб Mycoplasma genitalium
• Условно-патогенные микробы: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplsma parvum.

M. genitalium - это подвижная бактерия, имеющая колбообразную форму и удлиненную терминальную структуру, которая обеспечивает скользящее движение, с проникновением в слои слизи на поверхности эпителиальных клеток, фиксацией к клеткам и дальнейшим проникновением, что обеспечивается нейраминсодержащими рецепторами и чем объясняется выраженное патогенное действие на клетки и формирование клетками воспалительного ответа на них.

Наименьшая величина генома выявлена у M. genitalium из всех микоплазм и других микроорганизмов, которые саморазмножаются, что значительно усложняет ее научное исследование, связанное со сложностью и длительностью культивирования (1-5 мес) в связи с высокой избирательностью и требовательностью M. genitalium к средам для вегетирования. Это связано с небольшим количеством генов, участвующих в механизме ферментации питательных веществ, необходимых для роста и развития микроорганизма.

M. genitalium обладают склонностью к цилиндрическому эпителию и, соответственно, к поражению слизистых оболочек уретры и цервикального канала. Инфицирование M. genitalium взрослых мужчин и женщин происходит незащищенным половым путем, детей – как интранатальным (во время родов), так и половым путем. Значение M. genitalium, как причины в развитии эпидидимитов и простатитов, до конца не доказана.

Ureaplasma

Уреаплазмы относятся к отдельному роду Ureaplasma семейства Mycoplasmataceae. Отличия, обнаруженные в генах уреазы, разделяют биовары на отличающиеся один от другого: биовар 1 – U.parvum, биовар 2 – U.urealyticum.

Согласно экспертизе ВОЗ от 2006 г., U.urealyticum является потенциальным возбудителем неспецифических не гонококковых уретритов у мужчин и, возможно, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин. Хотя эксперты CDC от 2010 (США) не считают до конца доказанной причинную роль генитальных микоплазм (за исключением M. genitalium) в развитии воспалительных процессов мочеполовой системы.

Эпидемиология заболеваний, вызванных микоуреаплазмами

Частота выявления M. genitalium у больных воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы составляет, от 10% до 45%, у 11,5-41,7% больных негонококковыми уретритами, 3-54,5% больных негонококково - нехламидийными уретритами и у 7-10% женщин с ВЗОМТ.

Статистика обнаружения условно-патогенных генитальных микоплазм (Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis) отличается в различных группах населения, составляя от 10% до 50% (по данным некоторых исследований – до 80%). Ureaplasma spp и M. hominis иногда выявляются у клинически здоровых лиц (в 5-20% наблюдений), и при некоторых условиях способны вызывать инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы.

Классификация микоуреаплазмозов

Клинические формы, неосложненные:

1. Уретриты, вызванные M. genitalium.
2. Цервициты, вызванные M. genitalium.
3. Уретриты, вызванные Ureaplasma spp (и/или) M. hominis.
4. Цервициты, вызванные Ureaplasma spp (и/или) M. hominis.
5. Вагиниты, вызванные Ureaplasma spp (и/или) M. hominis.

Клинически формы, осложненные:

1. Циститы, вызванные Ureaplasma spp (и/или) M. hominis.
2. Сальпингоофориты, вызванные M.genitalium.
3. Эндометриты, вызванные M. genitalium.

Клиника микоуреаплазмозов

Клиника болезней, вызванных M. genitalium (уретриты, цервициты), с течением без осложнений.

Более 50% женщин переносят инфицирование M. genitalium без выраженной симптоматики. Клинически яркая картина проявляется разнообразными симптомами: выделениями из уретры, половых путей слизи, гноя; ацикличными кровянистыми выделениями; болезненностью сексуальных контактов (диспареуния) и мочеиспусканий (дизурией); зудом, жжением; дискомфортом, тяжестью или болью в нижней части живота. При объективном обследовании у женщин выявляют: покраснение и отечность слизистой оболочки, инфильтрацию стенок уретры, слизистой оболочки шейки матки, выделения из мочеиспускательного или цервикального канала слизи, гноя.

Основными жалобами мужчин являются: необильные выделения из уретры слизи, гноя; зуд, жжение, дизурия; дискомфорт, зуд, жжение в области уретры; диспареуния; частое мочеиспускание, с ургентными позывами к мочеиспусканию (характерными для проксимальной локализации воспалительного процесса); боли в промежности, с иррадиацией в прямую кишку. При объективном обследовании у мужчин выявляют: покраснение и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация его стенки; выделения из мочеиспускательного канала слизи, гноя.

Клиника болезней, вызванных M. genitalium, с осложненным течением.

Основными жалобами женщин являются:

• сальпингоофорит: боли схваткообразного характера в нижней части живота, с выделениями из половых путей слизи, гноя; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, с более частыми нарушениями менструального цикла;
• эндометрит: тянущие боли в нижней части живота, с выделения из половых путей слизи, гноя; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, с более частыми меж менструальными скудными кровянистыми выделениями.

При объективном обследовании женщин выявляют:

• сальпингоофорит: в острой фазе воспаления органов мочеполовой системы определяются увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища при пальпации, обильное количество слизи, гноя из канала шейки матки; в хронической фазе – незначительная болезненность, уплотнение маточных труб при пальпации;
• эндометрит: для острой фазы воспаления характерно болезненное увеличение матки мягковатой консистенции при пальпации, с обильным количеством слизи, гноя из канала шейки матки; при хроническом течении заболевания – плотная консистенция и ограниченная подвижность матки при пальпации.

Болезни, вызванные Ureaplasma spp. и/или M. hominis (уретриты, цервициты)

Клиника болезней, вызванных Ureaplasma spp. и/или M. hominis (уретриты, цервициты), неосложненного течения.

Основными жалобами женщин являются: выделения из мочеиспускательного канала, половых путей слизи, гноя; диспареуния; зуд, жжение, дизурия; дискомфорт, боль в нижней части живота. При объективном обследовании женщин выявляют: покраснение и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, с инфильтрацией его стенок, необильным выделениями из уретры слизи, гноя; слизистой оболочки влагалища и шейки матки, с наличием выделений в боковых и заднем сводах влагалища, цервикального канала слизи, гноя.

Основными жалобами мужчин являются: необильные выделения из мочеиспускательного канала слизи, гноя; зуд, жжение, дизурия; дискомфорт в области уретры; диспареуния; учащенное мочеиспускание и неотложные позывы на мочеиспускание (при проксимальной локализации воспалительного процесса); боли в промежности с частой иррадиацией в область прямой кишки. При объективном обследовании мужчин выявляют: покраснение и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, с инфильтрацией его стенок и выделениями из уретры слизи, гноя.

Лабораторная диагностика болезней, вызванных микоуреаплазмами:

Диагностика болезней, вызванных M. genitalium
Обследование на M. genitalium обязательно проводят:

• мужчинам и женщинам с наличием клинических, лабораторных признаков воспалительного процесса органов мочеполовой системы;
• при обследовании половых партнеров перед планированием беременности;
• беременным женщинам;
• во время предоперационной подготовке перед оперативными (инвазивными) манипуляциями или вмешательствами на органах мочеполовой системы;
• лицам с не вынашиванием беременности и бесплодием в анамнезе;
• половым партнёрам больных ЗППП;
• лицам, перенесшим сексуальное насилие
• больным ЗППП (трихомониаз, гонорея, хламидиоз)
• больным с рецидивами воспалительного процесса после лечения выявленных накануне и пролеченных ЗППП
• лицам, часто меняющих половых партнеров и не использующих при этом барьерных методов контрацепции.

Диагностику урогенитальных болезней, вызванных M. genitalium, проводят лабораторными молекулярно-биологическими методами, с целью обнаружения специфических фрагментов ДНК (метод ПЦР) и/или РНК (метод NASBA) в отделяемом слизистых оболочек женских половых органов, мочеиспускательного канала, секрета предстательной железы, спермы, с чувствительностью 98-100%, специфичностью - 100%, на которые могут влиять различные подавляющие факторы, для минимизации которых строго контролируется организация и режим работы лабораторий, для исключения заражения клинического материала чужеродными примесями.

Условиями получения максимально точных результатов лабораторной диагностики является:

• сроки забора анализов для выявления M. genitalium методом амплификации РНК (NASBA) –проводят не ранее, чем через 14 дней после окончания приема антибиотиков; методом амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР- real-time) – не ранее, чем через месяц после окончания антибиотикотерапии;
• забор отделяемого из мочеиспускательного канала проводят не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, а при наличии обильных выделений из уретры – через 15-20 минут после мочеиспускания;
• забор анализов из канала шейки матки и влагалища производят вне периода менструации;
• строгое соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

При наличии острой фазы уретрита у мужчин, исследуют первую порцию мочи.

Другие методы лабораторных исследований, такие как культуральный, прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммуноферментного анализа (ИФА) для обнаружения антител к M. genitalium на данный момент массово не используются вследствие значительно более низкой чувствительности и специфичности. Не используют биологические, химические и алиментарные провокации для повышения точности диагностики и для лечения урогенитальных болезней, вызванных M. genitalium.

Диагностика болезней, вызываемых Ureaplasma spp., M. Hominis

Обследование на Ureaplasma spp., M. hominis проводят при наличии у пациента клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса в органах мочеполовой системы, дисбиоза вагинального микробиоценоза, при отсутствии в предыдущих анализах выявленных абсолютных возбудителей ЗППП (трихомониаза, гонореи, хламидиоза).

При отсутствии клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса в мочеполовых органах обследуют на Ureaplasma spp. и/или M. hominis доноров спермы; пациентов с диагнозом бесплодие; пациенток, имеющим в анамнезе не вынашивание беременности и перинатальные потери.

Проводят идентификацию Ureaplasma spp., M. hominis молекулярно-биологическими методами ПЦР, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК микроорганизмов в отделяемом из уретры мужчин, секрете предстательной железы, сперме; отделяемом женских половых органов с чувствительностью 98-100%, специфичностью - 100%, на которые могут влиять различные подавляющие факторы, для минимизации которых строго контролируется организация и режим работы лабораторий, для исключения заражения клинического материала чужеродными примесями.

Также используют для идентификации Ureaplasma spp., M.hominis методы микробиологического (культурального) исследования отделяемого женских половых органов; мочеиспускательного канала, секрета предстательной железы, спермы мужчин на Ureaplasma urealyticum, M. hominis. («Mycoplasma DUO» для выявления и «SIR Mycoplasma» - для определения чувствительности Ureaplasma urealyticum, M. hominis к антибиотикам), с чувствительностью 95-98% и специфичностью – 90-95%.

После выявления уреаплазм и микоплазм обязательно проводится лабораторно-микроскопическое исследование клинического материала с дальнейшей оценкой степени лейкоцитарной реакции (воспаления) и состояния микробиоценоза уретры, влагалища, цервикального канала у женщин; уретры, предстательной железы и спермы у мужчин.

Лабораторными показателями наличия воспаления в уретре (уретрита) у мужчин, являются обнаружение: в мазках из уретры более 5 лейкоцитов в поле зрения при просмотре более 5 полей зрения при световой микроскопии, при увеличении 1 х1000; в осадке первой порции мочи более 10 лейкоцитов при увеличении светового микроскопа 1 х400.

Лабораторными показателями наличия уретрита у женщин является обнаружение более 10 лейкоцитов в поле зрения в мазках из уретры; вагинита, является обнаружение более 15-20 полиморфно ядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из влагалища, а также соотношение лейкоцитов к клеткам плоского эпителия более, чем 1:1; цервицита, является обнаружение более 10 лейкоцитов в поле зрения в отделяемом цервикального канала при просмотре более 5 полей зрения с помощью светового микроскопа при увеличении 1 х1000 и наличие выделений из цервикального канала слизи, гноя.

Условиями получения максимально точных результатов лабораторных исследований является:

• забор анализов для выявления Ureaplasma spp., M. hominis культуральными методами проводят не ранее, чем через 14 дней после окончания приема антибиотиков, методами амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР – real-time) – не ранее, чем через месяц после окончания антибиотикотерапии;
• забор отделяемого из мочеиспускательного канала проводят не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных выделений из уретры – через 15-20 минут после мочеиспускания;
• забор клинического материала из канала шейки матки и влагалища производят вне периода менструации;
• строгое соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

Другие методы лабораторных исследований, такие как метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммуноферментного анализа (ИФА) для обнаружения антител к Ureaplasma spp. и/или M. hominis на данный момент массово не используют в связи с более низкой чувствительностью и специфичностью. Не используют биологические, химические и алиментарные провокации для повышения точности диагностики и при лечении урогенитальных болезней, вызванных Ureaplasma spp. и/или M. hominis.

Ведение беременных с болезнями, вызванными Ureaplasma spp. и/или M. hominis, и особенно M. genitalium, а также женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗМТ) проводят акушеры-гинекологи.

Диагностику и лечение возможных осложнений микоуреаплазменной инфекции у мужчин на мочеполовую систему с нарушением репродуктивной функции проводят урологи-андрологи.

Лечение инфекций, вызванных M. Genitalium

При лечении урогенитальных болезней, вызванных M. genitalium, с неосложненным течением, рекомендуется назначать per os антибактериальные препараты:

• доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза в сутки течение 10 дней.
• джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней.
• офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Для лечения урогенитальных болезней, вызванных M. genitalium, с осложненным течением, рекомендуется назначать per os антибактериальные препараты:

• доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза в сутки течение 14-21 дней.
• джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 14-21 дней.
• офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки в течение 14-21 дней.

Длительность курса лечения зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований; оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных вмешательств, акушерско-гинекологического анамнеза, у беременных – течения настоящей беременности; выраженности ответа на проводимую антибактериальную терапию (клинические и лабораторно–микроскопические показатели, при необходимости – результат промежуточного теста ПЦР-real-time), и, при необходимости, может быть увеличена до 21 дня.

При отсутствии эффекта от лечения необходимо исключение реинфекции, повторное углубленное и неоднократное дообследование на ассоциированные ЗППП (трихомониаз, гонорею, хламидиоз) и назначение комплексного этапного лечения.

Беременным для лечения рекомендуется назначать джозамицин 500 мг 3 раза в сутки per os в течение 10 дней на любом сроке беременности врачами-акушерами-гинекологами.

Детям весом менее 45 кг назначают джозамицин 50 мг на кг массы тела в сутки per os, разделённые на 3 приема, в течение 10 дней. Детям весом более 45 кг проводится по схемам лечения для взрослых с учетом противопоказаний.

Лечение болезней, вызываемых Ureaplasma spp. и/или M. Hominis

При выявлении в анализах M. hominis и/или Ureaplasma spp. лечение проводится при наличии клинических, лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса, при котором не выявлены другие, ассоциированные и более вероятные и чаще встречаемые его возбудители: C.trachomatis, N.gonorrhoeae, T.vaginalis, M. genitalium.

При выявление M.hominis и/или Ureaplasma spp. в количестве> 104 КОЕ (ГЭ)/мл(г), в отсутствии клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовой системы, лечение в настоящее время не назначается.

При отсутствии клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса в мочеполовых органах, но при выявлении Ureaplasma spp. и/или M. hominis, лечение проводят только донорам спермы, лицам с диагнозом бесплодие и женщин с не вынашиванием беременности и перинатальными потерями в анамнезе, при отягощённом акушерском анамнезе. Им проводят лечение, направленное на уничтожение M.hominis и/или Ureaplasma spp., как потенциальных возбудителей воспалительных болезней органов мочеполовой системы.

Пациентам с урогенитальными болезнями, вызванными Ureaplasma spp. и/или M.hominis, назначают per os антибактериальные препараты:

• доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.
• джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований, оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных вмешательств, акушерско-гинекологического анамнеза, у беременных — течения существующей на момент лечения беременности; выраженности ответа на проводимую антибактериальную терапию (клинические, лабораторно-микроскопические показатели, при необходимости – результат промежуточного теста ПЦР-real-time), и, при необходимости, может быть увеличена до 14 дней. Однако длительность лечения может существенно увеличиться при очень частой ассоциации генитальных микоплазм с возбудителями других ЗППП, таких как трихомониаз, гонорея, хламидиоз, протекающих, как правило, торпидно и выявляющихся в хронической стадии, после неоднократных обследований разными методами, при наличии уже осложнений на органы мочеполовой системы – в таких случаях (подавляющем большинстве) проводится комплексное этапное лечение. Беременным для лечения назначают джозамицин 500 мг 3 раза в сутки per os в течение 10 дней и на любом сроке беременности акушерами-гинекологами. Детям с весом тела менее 45 кг при лечении рекомендуется назначать джозамицин 50 мг на кг массы тела в сутки per os, разделённые на 3 приема, в течение 10 дней. Детям с весом тела более 45 кг проводится по схемам лечения для взрослых с учетом противопоказаний.

Профилактика и диспансерное наблюдение:
Профилактика инфекций, вызываемых M. genitalium:

• исключение случайных половых контактов;
• обязательное использование барьерных методов контрацепции и антисептиков
• обследование на ЗППП и лечение половых партнеров.

Установление излеченности инфекций, вызванной M. genitalium на основании методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения антибиотиками, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР-real-time) – не ранее, чем через месяц после окончания антибиотикотерапии. Критериями излеченности являются положительная клиническая динамика, динамика лабораторно-микроскопических показателей, эрадикация (для M. genitalium) или снижение титра других генитальных микоуреаплазм. Пациенты с негативными результатами лабораторных анализов дальнейшему наблюдению и обследованию не подлежат.

• Установление излеченности заболеваний, вызванных Ureaplasma spp. и/или M.hominis, проводится на основании микроскопического исследования мазков из уретры, влагалища и цервикального канала у женщин и из уретры, секрета предстательной железы и спермы у мужчин (для оценки лабораторных признаков воспалительного процесса) и культурального метода исследования – через 14 дней после окончания лечения антибиотиками, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР-real-time) – не ранее, чем через месяц после окончания лечения антибактериальными препаратами.
• Пациенты с неустановленными источниками инфицирования обследуются на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С - через 3-6-9 месяцев.