Научные статьи

доктора

Ультразвукова діагностика злоякісних пухлин – оцінка результатів та подальші дослідження

Ультразвукова діагностика злоякісних пухлин – оцінка результатів та подальші дослідження

Серед всіх пухлин черевної порожнини, які виявляють при використанні УЗД, лише дві пухлини можуть бути достовірно діагностовані без використання додаткових методик: нирково-клітинна карцинома, та ангіоміоліпома нирки. Для встановлення діагнозу гемангіоми та вогнищевої вузлової гіперплазії додатково необхідно застосовувати УЗД з посиленням контрастності. Для решти всіх пухлин диференціювання доброякісного та злоякісного характеру можливо лише при виявленні типових ознак того чи іншого типу пухлини або при виявленні або виключенні ознак злоякісності. Завжди треба пам’ятати про два правила:

  • Лише цитологічний або гістологічний діагноз є остаточним
  • Виявлення ознак доброякісної пухлини при гістологічному або цитологічному дослідженні не дозволяє виключити злоякісну пухлину.

Передбачувані критерії: деяким пухлинам властивий характерний тип васкуляризації при КДК або характерні кінетичні параметри кровотоку під час ультразвукового дослідження  з посиленням контрастності.  Ці особливості можуть використовуватися для диференціювання злоякісних та доброякісних пухлин.

Невизначені критерії: ці критерії відносяться до загального виду пухлин, змінам органів та супутнім явищам - зміни форми та ехо-структури, включаючи гіпоехогенний контур (ореол), кальцинати, розрідження, деформація та зміщення органу можуть супроводжувати як злоякісні так і доброякісні процеси.

Висновок:

  • Ці ультразвукові дані є неспецифічними.
  • Незважаючи на це, під час проведення дослідження доречно звернути увагу на зміщення органу, наявність ознаки «ореолу» та мікрокальцинатів, так як ці дані можуть направити діагностичний пошук. Для розрізнення доречно використовувати КДК.

Визначені критерії: інфільтративний ріст, локально-регіональні метастази та віддалені метастази є беззаперечними критеріями злоякісності. Під час дослідження доцільно цілеспрямовано шукати ці ознаки, які часто можуть бути виявлені при УЗД.

Підозра на пухлини або метастази в печінку:

  1. Ультразвукове дослідження, КДК, УЗД з УК (ультразвукове дослідження з посиленням контрастності): КДК є важливим методом діагностики вогнищевих змін печінки та часто поєднується з УЗД з УК. Як правило, різні типи пухлин печінки характеризуються різноманітними типами васкуляризації. УЗД з УК дозволяє надавати більш чітку характеристику вогнищевих утворів печінки та полегшує їх виявлення, в порівнянні  із звичайним УЗД.
  • Гемангіоми: при звичайній ККД в цих пухлинах не виявляється або майже не виявляється внутрішніх судин, за виключенням випадків невеликих гемангіом з високою швидкістю кровотоку (капілярні гемангіоми). Остаточний діагноз може бути поставлений за допомого УЗД з УК, так як останнє дозволяє виявити ті ж характерні ознаки прогресуючого периферійного відцентрового посилення контрастного вузлу, що КТ або МРТ.
  • Аденоми: виявляється васкуляризація; при УЗД з УК визначається гіперконтрастування в артеріальну фазу, однак характерна васкуляризація не виявляється.
  • Вогнищева вузлова гіперплазія: характерна васкуляризація на кшталт спиць колеса. При КДК, а при УЗД з УК – ще більш інтенсивно, виявляється гіперконтрастування, раннє контрастування радиально направлених артерій, відцентрове заповнення артерій.
  • Первинні пухлини печінки (печінково-клітинна карцинома) васкуляризовані. При УЗД з УК визначається гіперконтрастування з «хаотичними» судинами. Часто також виявляється комбінація різних типів ангіогенезу.
  • Метастази: в більшості метастатичних пухлин кровоносні судини не виявляються ні при ЦДК, ні при УЗД з УК. Виключення складають метастази ендокринних пухлин та карциноми нирки, деякі з котрих характеризуються помітно васкуляризацією.
  • Вогнищева жирова інфільтрація може бути помилково прийнята за метастази в печінку, однак ЦДК допомагає диференціювати  злоякісні та доброякісні утворення: гілки печінкових вен та вен портальної системи проходять через утвір, не змінюючись.
  1. КТ: діагностична точність УЗД при виявленні злоякісних пухлин печінки та метастазів дещо менше ніж КТ ( точність складає 80-95% та 95% для КТ-ангіографії). Чутливість УЗД з УК при виявленні пухлин печінки порівнянна з КТ-ангіографії або навіть перевершує її.
  2. МРТ: ця методика дозволяє з розумною точністю диференціювати гемангіоми та кісти з метастазами. Однак за допомою МРТ утруднений диференціальний діагноз аденоми печінки та печінково-клітинної карциноми з метастазами, а також вогнищевої вузлової гіперплазії з аденомою печінки та печінково-клітинною карциномою.

Підозра на карциному жовчних шляхів або жовчного міхура:

  1. Ультразвукове дослідження:
  • Печінковий проток та загальний жовчний проток можуть бути прослідковані за допомогою ультразвукового дослідження до місця обструкції, яке потім може бути оцінено зі збільшенням.
  • Карцинома жовчного міхура легко виявляється за допомогою УЗД, однак на даній стадії вже є неоперабельним внаслідок раннього лімфогенного метастазування та локального розповсюдження.
  • При повному проростанні протоки пухлиною виявлення конкрементів утруднено
  1. ЕРХПГ; ТГАБ (при потребі).
  2. КТ: при пухлинах дрібних протоків зазвичай не дає результатів, однак при пухлинах жовчного міхура має високу точність. КТ дозволяє діагностувати інфільтрацію печінки ізоехогенною пухлиною, яка важко виявляється при УЗД.

Підозра на пухлину підшлункової залози:

  1. Ультразвукове дослідження: чутливість ультразвукової діагностики складає 72% (при пухлинах розміром ‹2 см – всього 32%, що порівняно з КТ).
  2. Ендосонографія: максимальна точність, 100%.
  3. ЕРХПГ: діагностична точність приблизно 70%, так як пухлини підшлункової залози майже завжди утворюються з епітелію протоків.
  4. Тонкоголкова аспіраційна біопсія з цитологічним та гістологічним дослідженням: висока точність, › 90%. ТГАБ не показана при операбельних пухлинах, що повязано з ймовірністю хибнонегативного результату та ризиком розсіювання ракових клітин по ходу голки.
  5. Оперативне втручання з гістологічним дослідженням: дрібні гормонопродукуючі пухлини (інсуліноми) не можуть бути виявлені за допомогою неоперативних методик (включаючи ендосонографію), тому для постановки діагнозу є потреба в хірургічній операції.
  6. Пухлинні маркери Ca 19-9: позитивний результат тесту не є критерієм діагностики злоякісної пухлини, так як підвищення рівня маркерів виявляється при доброякісних пухлинах та панкреатиті. В цих випадках рекомендується контроль рівня маркерів в динаміці.

Підозра на пухлини нирок:

ультразвукові критерії злоякісності:

  • Класифікація Frauscher: визначними критеріями злоякісної пухлини є периферійна васкуляризація та «плямиста» внутрішньопухлинна васкуляризація. Ступінь 3 або 4 по Frauscer вказує на нирково-клітинну карциному; ступінь 2 характерний для ангіоліпоми та інших типів пухлин (неконтрастне УЗД):
  • Ступінь 0: відсутність «ореола» та васкуляризації пухлини
  • Ступінь 1: перферійна васкуляризація
  • Ступінь 2: периферійна васкуляризація та одна внутрішньопухлинна судина
  • Ступінь 3: периферійна васкуляризація та 2-4 внутрішньопухлинні судини
  • Ступінь 4: периферійна васкуляризація та більше 5 внутрішньопухлинні судини.
  • Класифікація Muster: додатково до периферійної перфузії визначається наявність судини, живлячої пухлину. Згідно даної схеми, комбінація периферійної васкуляризації та судини, живлячої пухлину, з 96% чутливістю вказує на злоякісну пухлину.

Підозра на злоякісну пухлину щитоподібної залози:

відсутні чіткі ультразвукові критерії диференціювання  аденом та карцином щитоподібної залози. Обидва типи пухлин характеризуються повним або неповним судинним ореолом та внутрішньопухлинними судинами (при аденомі ореол зазвичай замкнутий, а при карциномі переривчатий). При метастатичних пухлинах та метастазах в лімфатичні вузли дуплексне сканування дозволяє візуалізувати «мерехтливі судини» з високим індексом резистентності (RI), які вказують на злоякісну пухлину.

Підозра на пухлини шлунково - кишківникового тракту:

  1. Ультразвукове дослідження: особливо допомагає при виявленні прихованих пухлин у лежачих в постілі осіб похилого віку. УЗД є дуже еффективним методом скринінгу стану всієї ободочної кишки (ідентифікується за складками та гаустрами), а також дозволяє легко виявити пухлини, які супроводжуються клінічною симптоматикою. При КДК виявляються аберантні (плямисті) пухлинні судини, які вказують на злоякісну пухлину.
  2. Ендоскопічне дослідження: предметом ендоскоскопічної діагностики є дрібні пухлини та поліпи.
  3. Пухлинні маркери (раковий ембріональний антиген): використовується під час передопераційної підготовки та для подальшого спостереження.

Підозра на злоякісний плевральний асцит або злоякісний асцит:

  1. Ультразвукове дослідження: при використанні високочастотних датчиків та збільшенні УЗД дозволяє виявити нерівності плеври або очеревини, які можуть вказувати на карциноматоз з досить високою точністю.
  2. Діагноз можна підтвердити за допомогою ТГАБ, плевроскопії, біопсії плеври або лапароскопії. ( КТ неефективна для діагностики карциноматозу очеревини та плеври).

Підозра на метастази в лімфатичні вузли

Ультразвуковими ознаками злоякісності є:

  1. Периферійні лімфатичні вузли: співвідношення поздовжня/ поперечна вісь ‹2:1.
  2. Патологічні пухлинні судини: при наявності всіх чотирьох критеріїв прогностична ймовірність діагнозу злоякісної пухлини складає 94%. В той же час реактивно збільшені лімфатичні вузли зазвичай характеризуються кореневою, поздовжньою, периферійною або точковою васкуляризацією.
  3. Типи васкуляризації, які вказують на злоякісну пухлину:
  • Множинні судини
  • Зміщення або аберрантний хід внутрішньовузлових судин.
  • Вогнищеві безсудинні ділянки.
  • Виявлення підкапсульних судин
Поделитесь с друзьями