Научные статьи

доктора

УЗД та ТРУЗД в первинній діагностиці рака передміхурової залози

УЗД та ТРУЗД в первинній діагностиці рака передміхурової залози

Визначення ехоструктури передміхурової залози методом узд через передню черевну стінку, як правило, неможливо із-за значного віддалення цього органу від скануючої поверхні датчика, екранування частини органу кістковими структурами тазу. Незначні зміни структури органу, характерні для ранніх стадій раку, не супроводжуються змінами форми, симетрії органу, порушення цілістності структури капсули, не реєструються, оскільки знаходяться поза межами розподільчої здатності методу. Локалізований рак, як правило, за допомогою трансабдомінального дослідження не визначається. Виявлення місцево – поширеного раку при трансабдомінальному дослідженні можливо тільки при поширенні пухлини на сусідні органи, що дає впевненність в злоякісності процесу. В більшості ж випадків, навіть в великих за розмірами залозах з вираженою асиметрією, порушенням ехоструктури, з гіпоехогенними вузловими утвореннями, диференціювати ДГПЗ та рак не виявляється можливим.

При ТРУЗД поверхня датчика віддалена від об΄єкта дослідження тільки тонкою стінкою прямої кишки, апоневрозом Денонвіл΄є, тонким шаром жирової клітковини в 2-6 мм.

Використовуються високочастотні (5-16 Мгц) датчики з високою дозвільною властивістю. Окрім того, до переваг методу можна віднести і відсутність необхідності в наповненні сечового міхура, що іноді неможливо у пацієнтів з нетриманням сечі або іритативними симптомами. Хоча потрібно відмітити, що навіть невелике наповнення сечового міхура може допомогти при ТРУЗД виявити навіть незначне проростання рака передміхурової залози в сечовий міхур або первинний рак сечового міхура. При ТРУЗД можливо виявлення раку передміхурової залози на доклінічній стадії.

Мінімальний розмір пухлини, виявляємий при ТРУЗД складає 5 мм, що дозволяє виявити пухлини маленького об΄єму, розсташовані в глибині органу та недоступні під час ректального дослідження. Однак велика кількість пухлин ізоехогенно тканинам простати, тому ТРУЗД в звичайному сірошкальному режимі має низьку чутливість в межах 57-70% в виявленні раку передміхурової залози у безсимптомних чоловіків. Відомо, що рак передміхурової залози в 70-80% випадках є результатом переродження клітин периферійної зони; первинний пухлинний вузол розсташований зазвичай на відстані 3-4 мм від капсули передміхурової залози. Менше 5% ракових пухлин передміхурової залози походять з елементів центральної зони. Більшість ракових пухлин, визначаємих в цій ділянці, розповсюджуються сюди із периферійної ділянки, при цьому в 25% випадків в зоні «анатомічної слабкості» - по ходу сім΄явипорскуючих протоків проходить інвазія в насінневі міхурці. Іншими зонами «анатомічної слабкості» є основа та верхівка залози, які не мають капсули. Перехідні зони складають всього 5% від всієї залозистої маси передміхурової залози. Однак в 10-20% випадках рак передміхурової залози виявляється в них. Так як перехідні зони є місцем майже виключно доброякісної гіперплазії. Виявляємість рака при ТРУЗД в перехідних зонах мала та складає всього 19%. Із цього витікає, що всього лише 1 з 6 підозрілих на рак вогнищ в перехідній зоні виявиться раковим вузлом, решта – зонами мікрогландулярної гіперплазії, гландулярної атрофії, або вогнищем запалення при загостренні простатиту. Гістологічне різноманіття тканин та пухлин передміхурової залози призводить до проблем в інтерпритації зображення, отриманого при ТРУЗД. Навіть при звичайному залозистому раку із периферійної зони спостерігається різна ехогенність пухлин в залежності від гістологічної диференціювання, віку та об΄єму пухлини. В 60% випадках пухлинні вузли виглядають гіпоехогенними, в 39% випадках пухлини ізоехогенні отчуючим нормальним тканинам, і, внаслідок цього, не візуалізуються. В 1% випадків був виявлений гіперехогенний рак. Гіпоехогенну структуру надавали низькодифенційовані пухлини. Високодиференційовані пухлини, як правило, ізоохогенні. Окрім патоморфології пухлини, вік пухлини, також має значення в створенні певної ехоструктури. Так, первинний раковий вузол, виявляємий найчастіше у вигляді гіпоехогенної округлої зони з нечітким контуром в периферійній зоні, з плином часу під час свого росту змінює свою ехоструктуру та форму. Це повязано як з віком пухлини, так я її здатністю інфільтрувати тканини залози (наприклад, гіперплазовану тканину центральних відділів залози). Ріст первинного вузла може відбуватися назовні, з підкапсульним поширенням, з деформацією контуру та без цього, а також всередину залози з деформацією хірургічної капсули, з інвазією центральних відділів залози. Первинний раковий вузол може бути аваскулярним, гіперваскулярним, помірно васкулярним. З ростом вузла змінюється його ехогенність, структура, васкуляризація. Саме головне, що повинно кидатися в очі, і на що потрібно звертати увагу,- це порушення нормальної ехографічної та судинної архітектоніки залози. Наприклад: деформація хірургічної капсули при поширенні пухлини всередину, до центральним відділів, поява ознак патологічної судинної мережі, деформація ректального або задньолатерального , бічного контуру залози, рідко – переднього контуру; відсутність диференціювання периферійної зони та внутрішніх відділів залози при залученні перехідних зон; порушення судинної архітектоніки у вигляді аномального розсташування та ходу судин (поява судинних елементів там, де в нормі вони не візуалізуються), порушення симетрії кровоплину, нерівномірність товщини судин та їх патологічна викривленість, різнокаліберність судин, судинні трифуркації. З плином часу та по мірі старіння пухлини, утворюються дрібні вогнища некрозу з подальшим фіброзуванням та кальцифікацією. При цьому втрачається первинна гіпоехогенна структура пухлини, пухлина стає неоднорідною та може бути не діагностована, особливо на фоні наявних вузлів аденоми або на фоні змін, характерних для хронічного простатиту. Необхідно з великою обережністю відноситися до масивних скупчень кальцинатів та ділянок фіброзу, оскільки масивна кальцинація може маскувати пухлинний процес. В звязку з тим що 85% рак передміхурової залози є мультифокальним, часто біопсія із підозрілих ділянок простати може бути негативною, а при біопсії з ділянки тканини, на вигляд здорової – позитивною. При біопсії гіпоехогенних зон, виявлених при ТРУЗД, в 2 рази частіше виявиться раком, в порівнянні з шматочками тканини із ізоехогенних зон, тому від 25 до 50% випадків раку буде пропущено, якщо тільки її проводити із гіпоехогенних ділянок.

Зважаючі на це продовжуються пошуки методів підвищення інформативності ТРУЗД. Найбільші надії покладаються на такі напрямки:

  • Ультразвукова доплерографія в кольорокодованих режимах (зміни судинної архітектоніки при пухлині супроводжується асиметрією судинного малюнку в частках, поява нових різнокаліберних звивистих судин, які йдуть в незвичайних , не радиальних напрямках, появу судинних трифуркацій (судинних анастомозів), зон асиметричного посилення капсулярного кровоплину, додаткових, товстих, пенетруючих капсулу, та тих, що йдуть до пухлини судин. Таким чином, доплерогафія доповнює сірошкальний режим ТРУЗД. Однак однотипність змін макроструктури залози при інших захворюваннях (інфільтрація, фіброз, утворення вузлів, кальциноз, кісти), а також часті сполучення захворювань – рак на фоні ДГПЗ, рак на фоні хронічного простатиту , ДГПЗ і хронічного простатиту затруднює діагностику
  • Ехоконтрастні дослідження – використання рідин, до складу яких входять мікропухирці повітря, газовмістні мікросфери, суспензії, до складу котрих входять мікропухирці газу
    (ехоконтрастні препарати)(ЕКП).ЕКП можуть використовуватися в 2 базових режимах: в режимі доплерографії та в режимі сірошкального гармонічного зображення. При дії на найдрібніші судини пухлини енергією доплеровського випромінювання мікропухирці лопаються , та генерують потужний доплеровський сигнал. При цьому мікросудини, недоступні для візуалізації, можуть стати видимими. Гармонічні зображення дозволяють використовувати контрастні речовини в сірошкальному низькоенергетичному режимі. Використання ЕКП допомагає значно збільшити чутливість ультразвуку у виявленні раку. Самою головною перевагою використання ЕКП є можливість діагностики найбільш агресивних, швидкоростучих форм раку.
  • Ультразвукову еластографію. Новий метод оцінки пружності тканини (еластичності, стискаємості, жорсткості). Пружність може змінюватися під впливом різноманітних патологічних процесів, при запаленні, пухлині, фіброзі, атрофії. Еластографія виконується в режимі реального часу з кодуванням в сірій шкалі або в кольоровому режимі. При кольоровій механічній еластографії менш еластичні тканини картуються синім кольором, тканини середньої еластичності – зеленим кольором, еластичні тканини – червоним кольором. Пухлинна тканина, як правило, відрізняється більшою жорсткістю або ригідністю, та світиться синім або блакитним кольором. Недоліком методу являється складність проведення рівномірної компресії датчиком, навіть з врахуванням шкал компресії. Особливо це стосується використання ректального датчика, в зв΄язку з його конструктивними особливостями, коли вектор проводимого оператором механічного тиску повинен відповідати куту сканування. Методика операторозалежна, з великим складнощами у відтворенні результатів із-за відсутності стандартизованої оцінки ступеня компресії, а також стандартизованих показників еластичності.
  • Найбільш якісну інформацію про структуру залози, наближену до анатомічної, дають високопольні МРТ 1.5 та 3 Тл з болюсним контрастним посиленням, що дає найкраще зображення. Комбінація ТРУЗД ТА МРТ – фюжн – біопсія – золотий стандарт на сьогоднішній час.
Поделитесь с друзьями