Мужское бесплодие

Мужское бесплодие – одна из ключевых проблем андрологии. В среднем, до 20% браков бесплодны. Мужское бесплодие занимает до 40 - 50% причин бесплодного брака.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ:

1. Нервно – психический фактор (0,05%)

• тяжелая психическая травма нередко приводит к олиго- и азооспермии
• сотрясение головного мозга
• острые и подострые нейроинфекции
• травма спинного мозга
• повреждение вегетативной нервной системы
• повреждение n. ileoinguinalis при грыжесечении приводит к атрофии яичка
• вторичная невротизация (17-37%)

2. Врожденные и генетические причины (4-5%)

• синдром Del Castillo
• синдром Клайнфельтера
• синдром анорхизма и другие формы врожденного гипогонадизма

3. Инфекционно – токсический фактор (8,5 – 36%)

• простатит 36%
• эпидемический паротит; часто осложняется острым орхитом у 15% - 18% больных
• острый орхит наблюдается (редко) при брюшном тифе, паратифе, бруцеллезе, гриппе, сыпном тифе, малярии, туберкулезе, бруцеллезе, пневмонии, сепсисе
• венерические (ИППП) заболевания, вызванные следующей инфекцией:
• хламидии -40,5%
• уреаплазмы -25,8%
• микоплазмы – 8,6%
• герпес 4,9%
• гарднереллы 3,7%
• смешанная хламидийно - уреаплазменная инфекция 17%
• трихомониаз как моно - инфекция 10,5%
• смешанная трихомонадная и бактериальная инфекция 89,5%.
• вирус герпеса внедряется в структуру сперматозоида, поражая его.

4. Экзогенные интоксикации

• свинец, ртуть, марганец, фосфор, сероуглерод, этиленамин, аммиак, бензол, гранозан, органические перекиси, выхлопные газы, кадмий, этиленгликоль, растворители, наркотические газы, закись азота.

5. Лекарственные препараты

• сульфаниламиды, нитрофураны, канамицин, стрептомицин, тетрациклин, макролиды, цефалоспорины, калиевая соль пенициллина, триметоприм, гормоны (андрогены, эстрогены, кортизон, антиандрогены, тестостерон в неадекватных дозах, хорионический гонадотропин при гипергонадотропных состояниях), тиоурацил, актиномицин, цитостатики ( винкристин, митотан, метотрексат, циклофосфамид).

6. Привычные интоксикации

• алкоголь
• табак
• наркотики.

7. Алиментарный фактор

• недостаточное питание, голодание частичное или полное
• поливитаминная недостаточность (А, С, Д, Е, Р, В)
• недостаточность незаменимых аминокислот (аргинина, триптофана, лизина, метионина, лейцина)

8. Ионизирующее излучение

• гамма-излучение (временное – 1 на год) - стерилизирующая доза – 250 Rg, необратимое бесплодие при 500Rg.
• рентген - исследование (защита гениталий)
• радиоактивные исследования
• воздействие токов высокой частоты

9. Химические мутагены часто поражают генетический аппарат клеток сперматогенеза (может привести к хромосомным болезнях у потомства)

10. Нарушение функции эндокринных желез (эндокринопатии): щитовидной, эпифиза, гипофиза, надпочечников, поджелудочной желез

11. Заболевания внутренних органов, принимающих активное участие в активном метаболизме андрогенов

• заболевания печени: гепатиты, циррозы
• заболевания почек: хроническая почечная недостаточность (ХПН).
• заболевания легких: хронические пневмонии, бронхоэктазы
• заболевания предстательной железы (простатиты, простатовезикулиты, гиперплазия предстательной железы, реже рак).

12. Влияние высокой и низкой температур

• горячие цеха: пекари, литейщики, кочегары
• горячие грязи и озокерит при продолжительной воздействии на клетки Лейдига
• местное повышение температуры наблюдается при варикоцеле, грыже, водянке яичка (гидроцеле), крипторхизме (при этом присоединяется нарушение гемодинамики, механическое давление, аутоиммунные процессы, гипоксия).
• воздействие низких температур также неблагоприятно.

13. Сосудистые нарушения

• ишемия, гипоксия наблюдается при пахово-мошоночных грыжах, варикоцеле (до 30-40%). 50% больных варикоцеле имеют нормальные спермограммы.

14. Травма

• травма яичка приводит к ишемии его тканей от сдавления гематомой сосудов яичка. Затем возникает рубцевание и атрофия яичка, рубцевание семявыносящих путей, аутоиммунная аспермия
• операции на оболочках яичка или при грыжесечении могут нарушить гемодинамику органа, случайную перевязку сосудов или семявыносящего протока, вызвать атрофию яичка.

15. Нарушению гематотестикулярного барьера способствуют

• переохлаждение, перегревание, ишемия, травмы, общие инфекционные болезни, ИППП, и их осложнения, такие как простатовезикулит и эпидидимит, оперативные вмешательства (грыжесечения, вазэктомия, вазостомия, орхипексия), авитаминоз, голодание. Нарушение гематотестикулярного барьера приводит к образованию антител в крови к сперматогенному эпителию семенных канальцев, являясь причиной аутоиммунного бесплодия.

16. Профессиональные вредности

• водители автотранспорта
• работа на химических предприятиях
• работа в условиях СВЧ

Сочетание 2 или более факторов бесплодия выявляется до 30% случаев.

Успех терапии бесплодия в браке зависит от тщательности обследования обоих супругов и точности установленного диагноза. Для выяснения причин бесплодия супруги должны посетить врача не менее 5-6 раз, а обследование занимает от 3 месяцев до несколько лет. При неустановленных факторах патозооспермию классифицируют как идиопатическую (необъяснимую).

КЛАССИФИКАЦИЯ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Секреторное бесплодие (гипогонадизм)

При секреторном бесплодии гормональный фактор играет ведущую патогенетическую роль.

Для решения вопроса о тактике лечения необходима дифференциальная диагностика между тестикулярной (характерен высокий уровень ФСГ) и обтурационной (характерен нормальный уровень ФСГ и Т) аспермией.

1. Первичный гипергонадотропный гипогонадизм:
А. Врожденный
Б. Приобретенный

2. Вторичный гипогонадотропный гипогонадизм:
А. Врожденный
Б. Приобретенный

Экскреторно – токсическое бесплодие (ЭТБ)

В патогенезе патоспермии при ЭТБ участвуют такие взаимосвязанные патогенетические факторы:

• Инфекционно – токсический - (на почве предшествующей специфической или неспецифической воспалительной или другой интоксикации придаточных половых желез и семявыносящих путей, таких как хронический простатовезикулит, уретропростатит, уретропростатовезикулит с характерной для каждого заболевания клиникой). Патогномоничным для экскреторно- токсического бесплодия является астенозооспермия (нарушение подвижности), пиоспермия (лейкоцитоспермия), спермагглютинация, наличие слизи, бактерий, спермагрегация, увеличение количества сперматозоидов с дефектами, в частности хвоста. При длительном воспалительном процессе присоединяются корреляционные изменения в функционировании Г-Г-Г- системы и олигозооспермия различных степеней:
• Экскреторно – обтурационный - (при обтурации семявыносящих путей врожденного или приобретенного генеза, врожденного недоразвития
  придатков яичка или семявыносящих путей, других пороках развития (гипо- и эписпадии). Диагностика экскреторно- обтурационного бесплодия основывается на наличии аспермии, на анамнестических данных (перенесенный дифферентит, эпидидимит двусторонний) и пальпаторном выявлении признаков хронического воспаления придатка яичка либо его отсутствия при пальпации семенного канатика (аплазия)
• Иммунологический
• Гормональный

Сочетанное бесплодие 

Наиболее сложная форма мужского бесплодия, в основе ее лежит сочетание секреторно- эндокринного фактора, обусловленного одной из форм врожденного или приобретенного гипогонадизма, и экскреторного фактора. В клинической картине превалирует один из факторов, каждый из которых усугубляет репродуктивную функцию пациента. Сочетанное бесплодие сопровождается выраженной андрогенной недостаточностью, выявляемой клинически и лабораторно, тяжелыми степенями олигозооспермии вплоть до аспермии, иммунологическими нарушениями. Сочетанное бесплодие протекает:

• С превалированием секреторного компонента
• С превалированием экскреторного компонента

Иммунологическое бесплодие

Частота иммунологического бесплодия достигает 10-15%. Очень часто таким парам выставляют диагноз «бесплодие неясного генеза».
Диагностика основана на обнаружении в сыворотке крови супругов, эякуляте, цервикальной слизи антиспермальных, спермоиммобилизирующих, спермагглютинирующих, спермолизирующих антител. Механизм влияния антиспермальных антител на репродуктивную функцию проявляется следующим образом:

• Нарушение сперматогенеза, приводящее к олиго-, терато- и азооспермии
• Снижение или подавление подвижности сперматозоидов:
  • агглютинация в сперме
  • нарушение миграции через канал шейки матки, саму матку и маточные трубы
  • деструкция сперматозоидов в половых органах женщины посредством воздействия активированного комплемента
• Подавление процесса взаимодействия гамет:
  • капацитации и акросомальной реакции
  • связывания и пенетрации
  • связывания сперматозоидов с оолеммой
  • слияния пронуклеусов
• Трубно – перитонеальный фактор:
  • наличие антиспермальных АТ в маточных трубах
  • присутствие АТ в перитонеальной жидкости
  • нарушения перистальтики маточных труб
• Блокирование процесса имплантации эмбриона
  Факторами, стимулирующие иммунный ответ у женщин являются:
  • - ИППП (трихомониаз, гонорея, хламидиоз, микоуреаплазмоз, генитальный герпес)
  • - вагинит, цервицит, эндометрит, сальпингоофорит
  • - генитальный эндометриоз
  • - отягощенный аллергологический анамнез.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ:

Проба на совместимость и пенетрационную способность спермиев (Шуварского – Гуннера)(Симса – Гунера) – посткоитальный тест (ПКТ). При отрицательной пробе Шуварского – Гуннера проводится проба Курцрока – Миллера. При отрицательной пробе Курцрока – Миллера проводится проба по Буво и Пальмеру.

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

• Сбор анамнеза (первичный опрос), осмотр, пальпация
• Общее медицинское обследование
• Обследование мочеполовой системы

ЛАБОРАТОРНО – ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ:

• Спермограмма (при условии нормоспермии – однократно, при патозооспермии – 2-3 раза в течении месяца.
• Определение антиспермальных антител (МАR – тест), оценка акросомальной реакции сперматозоидов
• Цитологическое исследование секрета предстательной железы и семенных пузырьков (косвенными признаками наличия ИППП и простатита является повышение количества лейкоцитов в секрете более 10 в поле зрения, в сперме более 5 в поле зрения (или более 1,0 х 10 ( 6 мл), увеличение pH, наличие трихомонад или диплококков, слизи, вязкости спермы более 1-2 см, увеличения времени разжижения спермы, агглютинации сперматозоидов, изменения содержания лимонной кислоты, цинка, фруктозы.
• Посев спермы на трихомониаз (Tr. vaginalis) (In Pouch TV, ВioMed Diognostics, Inc, США).
• После лечения трихомониаза посев спермы на гонорею (N.gonorrhoeae) ( In. Tray GC, BioMed Diagnostics, Inc, США).
• Исследование на хламидиоз, микоуреаплазмоз, ЦМВ- инфекцию, HPV) методами ПЦР, ЛЦР, ИФА, РИФ
  Диагностика ИППП включает комплекс, состоящий из изучения жалоб пациента, анамнеза жизни и заболевания, выяснения количества половых партнеров с незащищенным сексом.
• УЗИ органов малого таза и органов мошонки (в т.ч. с использованием допплерографии)
  Варикоцеле – распространенность в популяции – 10-16%. Причиной бесплодия является в 14,9% случаев.

  Механизм патологического воздействия варикоцеле на сперматогенез:

  • венозный застой снижает перфузию яичка и способствует его ишемии и гипоксии
  • нарушается температурный режим яичка
  • поступающие в яичко вазоактивные вещества (норадреналин) вызывает спазм сосудов и ишемию органа
  • расширенные вены механически сдавливают яичко и семявыносящие пути, что проявляется уменьшением объема яичка
  • в условиях венозного застоя нарушается функция клеток Сертоли, развивается атрофия семенных канальцев
  • повреждение гематотестикулярного барьера создает условия для развития аутоиммунного процесса и возникновения аутоиммунного бесплодия
• УЗИ щитовидной железы, надпочечников
• Гормональный скрининг: ФСГ, ЛГ, Тестостерон (общий и свободный), Пролактин (ПРЛ), Естрадиол (Е2), ТТГ, Т3(своб), Т4 (своб), АТ к тиреоглобулину и микросомальной фракции тироцитов.
• Медико – генетическое исследование
  Показаниями для проведения медико – генетического обследования выступает олиго-, терато-, азооспермия и их сочетание. Обследуют кровь, эякулят или биоптат яичка. Хромосомная патология у мужчин выявляется в 4-13% случаях.
• Рентгенологические методы и КТ (МРТ) органов брюшной полости, малого таза и черепа (по показаниям).
• Тестикулярная биопсия. Данное исследование считается завершающим; его выполняют при идиопатической азооспермии. Применяют закрытый (пункционный, чрезкожный) и открытый (более информативный) варианты биопсии.

Принцип лечение экскреторно – токсического бесплодия (ЭТБ):

1 Этап: 1-2 курса комплексного противовоспалительного лечения хронического уретрита, простатита, везикулита, эпидидимита, орхита, дифферентита - заболеваний и ИППП, явившихся причиной патоспермии до фазы длительной ремиссии.
2 Этап: Стимуляция подвижности сперматозоидов. Эффективность лечения в среднем составляет 70-80%. При неэффективности – внутриматочная инсеминация спермой мужа (ВМИ), при ее неэффективности – использование ВРТ.

Принцип лечения экскреторно – обтурационного бесплодия:

1 Этап: комплексная противовоспалительная терапия
2 Этап: пластическая операция на семявыносящих путях.

При врожденной агенезии рекомендуется ВМИ спермой донора, в случае сохранения сперматогенеза – ВРТ (ICSI) при условии наличия овуляции у супруги. При неблагоприятных условиях – усыновление ребенка.

ПРИ СЕКРЕТОРНОМ БЕСПЛОДИИ – гормонотерапия.

ПРИ СОЧЕТАННОМ БЕСПЛОДИИ – лечение назначается в зависимости от превалирования секреторного или экскреторного – токсического компонента.

При лечении иммунологического бесплодия:

1 Этап - десенсибилизирующая терапия
2 Этап – ВМИ спермой мужа
3 Этап – при отсутствии эффекта – использование ВРТ.